המניסקוס ופגיעות מניסקיאליות

רקע כללי

המניסקוס הינו מבנה עשוי רקמה פיברוטית-סחוסית המצוי כרפידה במפרק הברך ומפריד בין עצם הירך ועצם השוק.
בברך ישנם שני מניסקוסים – מניסקוס חיצוני ופנימי אשר דומים בצורתם אך תנועתם בברך מורכבת ושונה.
במשך שנים רבות נחשב המניסקוס לרקמה מיותרת בברך אשר העדרה או כריתתה אינם משפיעים לרעה על מפרק הברך.
בהדרגה הצטבר מידע רב על הנזקים הנגרמים לברך ולתפקודה בהעדר מניסקוס או אפילו בחסרון של חלק ממנו.
אנו יודעים כעת שלרפידות סהרוניות אלו הנקראות מניסקוסים תפקיד מכריע בספיגת זעזועים בברך, חלוקת משקל על פני שטח מפרקי רחב יותר, יצוב תנועת הברך והגנה על המשטחים המפרקיים בה.
פגיעה במניסקוסים אלו, המשנה את תפקוד הברך, מובילה פעמים רבות לנזק מצטבר ושחיקה בברך, וכך לפגיעה תפקודית, וצורך לעיתים בטיפולים וניתוחים.
היום אנו מתייחסים ברצינות רבה לנזקי מניסקוסים, לאיתורם בזמן, ולטיפול הולם על מנת להפחית מנזקי הברך המאוחרים הנגזרים מקרעי מניסקוס או כריתתם בניתוחים ארתרוסקופים.
קרעי מניסקוסים מתרחשים בכל הגילאים, בשילוב עם פגיעות נוספות בברך או כפגיעה מבודדת.

בחירת סוג הטיפול בקרע במניסקוס

ההתייחסות וסוג הטיפול בקרע מניסקיאלי נעשה על פי הפרמטרים הבאים:

• מיקום הקרע
• אופיו
• מניסקוס חיצוני או פנימי
• פגיעה נוספת סחוסית או רצועתית
• הצורה הכללית- ציר הרגל

קרע מניסקיאלי בילד, ספורטאי או אדם מבוגר אף הם שונים בתכלית כאשר נדרשים לטיפול.
סוגי קרעי מניסקוס מסויימים מחייבים אבחנה וטיפול מידי אחרת יתכן נזק נרחב למפרק, בעוד שסוגי קרעים אחרים מחייבים טיפול שמרני בלבד ובהם ניתוח העשוי להזיק.
לאור כל אלו הטיפול בקרע מניסקיאלי הינו מורכב ומחייב לשקול את כל הפרמטרים המיוחדים לאותו קרע, בשילוב עם האדם אשר סובל מקרע זה. ההגבלה, הכאב, הצפי לנזק עם או בלי טיפול ניתוחי ורצונו של המטופל, הינם חשובים ביותר על מנת להעניק את האופציה המיטבית לכל מקרה ומקרה.
על מנת לבחור את הטיפול המתאים, עלינו כמטפלים לעסוק באופן שוטף בכל הפגיעות הללו ובכל השילובים האפשרים של קרעי מניסקוס עם נזק או ליקוי בברך או בגפה כולה.
בחירה למשל בכריתה או שיוף ארטרוסקופי של קרע מניסקוס בברך אשר בה נזק סחוסי משמעותי יכולה לגרום להתקדמות הנזק הסחוסי במהירות ולהרע את מצבו של מטופל.
פעמים לא מעטות קיימים קרעי מניסקוס בברך אשר הינם חלק קטן ביותר מהליקוי בברך, זיהוי הקרע במקרים אלו כבעיית הברך והגורם לכאב הינו שגוי, והטיפול בקרע לא יוכל לשפר את מצב הברך כל עוד לא מטופלת הבעיה האמיתית באותו המפרק.
בניגוד לרקמות אחרות בגופנו, המניסקוס הינו רקמה העומדת תחת עומס עצום ומתמיד גם ללא פעילות גופנית.
לרקמת המניסקוס אספקת דם מועטה ביותר ולכן כמעט אף פעם לא יוכל מניסקוס קרוע לתקן את עצמו ללא ניתוח.

קרע מניסקוס בילדים

נוכח העומס העצום על המניסקוסים קרעים בהם שכיחים גם בילדים, על פי רוב בצעירים וילדים הקרעים הינם טראומטים-תנועה לקויה סיבובית, נפילה וכו, אך קיימים גם קרעי מניסקוס בילדים המתנהגים בדומה לקרעים במבוגרים ללא טראומה לברך.  בברך של ילד או צעיר על פי רוב עדיין סחוסי הברך תקינים לחלוטין העדר מניסקוס או כריתתו בברך כזו לרוב לא משפיעה מידית לרעה על הברך, אולם חוסר במניסקוס או חלק ממנו לאורך שנים מקדם את החשיקה והנזק הסחוסי בברך, וכך אותם ילדים פעמים רבות כעבור כעשרים או שלושים שנים, חווים נזק מתקדם לברך בהיותם צעירים.

מסיבה זו היום אנו אגרסיבים מאוד בטיפול בקרעי מניסקוס בקבוצת גיל זו. הזמן האופטימאלי לטיפול בקרע טראומטי של המניסקוס הינו מידי או קרוב ככל שניתן לפגיעה – אז סיכויי התיקון וההחלמה מירביים. זו הסיבה שהערכת פגיעה בברכיים בגיל זה חייבת להיעשות מיד לאחר הפגיעה, חשוב לא לדחות את ההדמיה והאבחנה, ולא להתחיל טיפול עד האבחנה .
ברוב המיקרים קרע מניסקיאלי טראומטי בצעירים וילדים יש לתפור בניתוח- ארטרוסקופי ולבצע זאת קרוב לפגיעה.

קרעי מניסקוס בגיל הבניים

 אנשים בני 40-60 בהדרגה וכל אחד בקצב שלו מפתחים שינויי ניווניים במפרק הברך. שינויים אלו קיימים גם במניסקוסים- אלו הופכים קשיחים יותר, וגמישים פחות, נסדקים ולבסוף ולרוב ללא טראומה נקרעים. קרעים אלו בעלי אופי אחר לחלטין מקרעים טראומטים בצעירים, במקרים אלו אנו מערכים היטב את מצב מפרק הברך על כל מרכיביו. ההתוויה להתערבות במקרים אלו שונה מההתוויה בילדים. ישנם מקרים שגם כאן תיקון או תפירה מחויבים. במיקרים אחרים, למשל נוכח התנפחיות חוזרות של הברך או חוסר תפקוד ניכר נוכח קרע, נאלץ לבצע כריתה חלקית של המניסקוס כדי לאפשר תפקוד סביר.

קרעי שורש המניסקוס

קרעים אלו מהווים כ 10-17 אחוזים מקרעי המניסקוס. שורשי המניסקוס הנם המקומות בהם אוחז המניסקוס לעצם. האחיזה זו, הינה הייצוב העיקרי של המניסקוסים בברך. קרעים אלו, אינם בולטים בהדמייה- (בדיקת(MRI   ולכן פעמים רבות מפוספסים. קרעי שורש המניסקוס אופייניים לקבוצת גיל 50-65  וכן בשילוב עם פגיעות רצועות בכל גיל.

בשנים האחרונות היוו קרעים אלו גורם להדרדרות פתאומית במצב הברך, כאבים, ונזק שחיקתי דוהר של הברך מרגע הופעתם.
הסיבה לשוני בהשפעה על הברך בקרעי שורש מניסקוס מול קרעים ניוונים רגילים נעוצה ככל הנראה בעובדה שכאשר נפרד שורש המניסקוס מאחיזתו בעצם השוק באופן פתאומי משתנה העומס על סחוסי הברך ועל תנועתה.
קרעי שורש כאשר אינם מטופלים עשויים להביא להידרדרות הנזק השחיקתי בברך ותוך תקופה קצרה יחסית לצורך בהחלפת הברך.
חלק ניכר מקרעי שורשי המניסקוס נתפרים היום בטכניקה מיוחדת של תפירה מחדש של השורש הקרוע לעצם במקום ממנו נתלש. בחלק משמעותי מהמקרים, לאחר תפירה מחדש כזו, מואטת הדרדרות שחיקת הברך, משתפר התפקוד ולעיתים נמנעים מהצורך בהחלפת הברך.
הניתוחים לתיקון, תפירה או כריתה של מניסקוסים הינם ניתוחי ארטרוסקופיה ללא צורך בפתיחת הברך, לכן גם סיכוניהם פחותים.
לעתים תפירת המניסקוס הינה חלק מניתוח מורכב שבו גם נעשה טיפול לנזק רצועתי או סחוסי בברך

שיקום לאחר קרע במניסקוס

כאמור לא כל קרע מניסקיאלי מחייב התערבות-תפירה או כריתה. שיקום נדרש גם כטיפול שמרני, מהותו לכבד את הביולוגיה של חזרת הברך לשיווי משקל תפקודי, התקדמות בטווחים, תרגול שליטה חיזוקים, ולבסוף החזרה הדרגתית לפעילות הרצויה.
לכל מטופל צרכים ופעילות רצוייה אחרת מהברך ולכן תוכנית השיקום שונה ובקצב אחר.
כאשר נעשה ניתוח לתיקון או תפירת מניסקוס, פעמים רבות תידרש תקופה של העדר דריכה על הרגל המנותחת על מנת לאפשר אחיזה ראשונית טובה והצטלקות אזור התיקון, לפני החזרת עומס על הרגל.
לכל תפירה משך החלמה שונה ודרישות מעט שונות בעיקר בתקופה הקרובה לניתוח. רוב המטופלים לאחר תפירת מניסקוס מוחזרים לפעילות מלאה בין 5-7 חודשים, כולל ספורט תחרותי.

השתלת מניסקוס

השתלת מניסקוס הינו ניתוח מורכב אשר בו אנו מתאימים מניסקוס מתורם למטופל אשר בברכו נעשתה בעבר כריתה של מניסקוס נוכח קרע, ואשר נוכח העדר המניסקוס פיתח כאבים חריפים והתקדמות הנזק בברך. אין משתילים מניסקוס רק משום שאדם עבר כריתת מניסקוס אלא רק בשילוב עם נזק מתקדם וכאבים לאחר כריתת המניסקוס .

ניתוח זה הינו משמר בהגדרתו ונועד לשפר תפקוד, להפחית כאבים, ולדחות את קצב שחיקת הברך ואת הצורך בהחלפתה בגיל צעיר.

הניתוח נועד לקבוצת גיל צעירה יחסית, עם נזק משמעותי באחד ממדורי הברך נוכח כריתה קודמת של מניסקוס .

קימים גם תחליפי מניסקוס מסוגים וחומרים שונים, אך אלו להתוויות אחרות.

לסיכום

המניסקוסים חיוניים לתפקוד הברכיים, פגיעה בהם פוגעת משמעותית בתפקוד הברך ופעמים רבות גורמת בהדרגה לנזק שחיקתי אשר לו אין תקנה.
אבחנה נכונה מדויקת, ובזמן הנכון, מאפשרת טיפול הולם, אשר פעמים רבות יכול להציל את המפרק מהדרדרות ונזקים עתידיים.
לכל מטופל נזק אחר ומורכבות שונה בברך, לכל מטופל גיל, פעילות וצרכים אחרים.
הבנת הליקוי, הטיפול המומלץ והשיקום הנדרשים, הינם חיוניים להצלחת תהליך הטיפול הכללי.
אורתופד חייב לדעת ולהכיר את כל הטיפולים האפשריים בנזקי מניסקוס, ובפגיעות אחרות בברך המשלבות פגיעה במניסקוס. כך נוכל להעניק הטיפול הנכון לכל אדם, להימנע מטיפול מיותר אשר יכול לגרום נזק למפרק.
ההסבר המדויק לצפי בכל פגיעה ופגיעה, היכולת להבהיר את הסיכויים והסיכונים האמתיים בכל טיפול, הינו חיוני עבור המטופלים בכדי לקבל יחד את ההחלטה הנכונה.