קרע צולבת קדמית – ACL TEAR – הקדמה

קרע צולבת קדמית בברך הינה חבלה שכיחה בקרב אנשים פעילים העוסקים בספורט אך לא רק.
קרע הרצועה הצולבת נגרם על פי רוב מחבלה בלתי ישירה לברך כשינוי כיוון חד, עצירה פתאומית,נחיתה לקויה או חבלה סיבובית כאשר כף הרגל נעוצה בקרקע.
לרוב, בזמן הקריעה קורסת הברך, ומיד חשים קושי לעמוד וכאבים. פעמים רבות נשמע רעש הקריעה בזמן החבלה.

שכיחות הפגיעה בצולבת

ספורטאים העוסקים במשחקי כדור (כדורגל, כדורסל, כדוריד, לקרוס).
הפגיעה שכיחה יותר בבנות (במקצועות הנל), והינה פי 4 מבבנים.

סימנים לאחר קרע ברצועה הצולבת

לרוב, ובהדרגה לאחר הפגיעה, מופיעה נפיחות בברך, קושי בהנעה מלאה של הברך, וכאבים.
חשוב לדעת כי פעמים רבות בנוסף לפגיעה בצולבת הקדמית, ישנם פגיעות נוספות בתוך הברך-(סחוס, מניסקוס, רצועות נוספות)
אבחנה מלאה לאחר פגיעה מסוג זה הינה חשובה ביותר ואינה יכולה להידחות.

נכון כי ברוב המקרים לאחר בדיקה והדמיית הברך, יוחלט כי אין מקום להתערבות מידית, אך בחלק מהמקרים, הפגיעה הנלוות לקרע הצולבת מחייבת ניתוח מידי, אשר לא יוכל להתבצע מאוחר יותר. מסיבה זו, לאחר אירוע קריסת הברך עם הופעת כאב ונפיחות, יש להיבדק על ידי אורתופד מומחה המטפל בפגיעות מסוג זה.

רצועת הצולבת הקדמית בברך –ACL- רקע כללי

הצולבת הקדמית הינה מבנה סיבי המחבר בתוך הברך את עצם הירך לעצם השוק- הרצועה מגבילה את התנועה הקדמית של השוק ביחס לירך ומגבילה גם חלק מסיבוב מוגבל של עצם השוק ביחס לעצם הירך, כאשר רצועה זו נקרעת מתאפשרת תנועה מוגברת של עצם השוק ביחס לעצם הירך-תנועה זו מכונה תת נקיעה ובמצבים מסוימים מורגשת כקריסה או GIVE WAY .

הצולבת הקדמית בברך הינה מבנה תפקודי- כלומר היא צריכה לייצב  את הברך בזמן הפעילות אותה מבקש המטופל הספציפי לבצע. לעיתים בבדיקת MR  נראה קרע חלקי של הצולבת, אולם אצל אותו אדם אין הרצועה מייצבת מספיק את הברך בפעילותו כשחקן כדורגל למשל.  במקרים אלו ההתייחסות הינה כמו בקרע מלא ולכן, על מנת לחזור בבטחה לפעילות, יש לבצע שחזור הצולבת .

קרע צולבת אצל צעירים

מבנה הברך מורכב מאד, ומיוחד לכל אדם טווחים ויציבות שונה בברכו באופן טבעי, וכך כל אדם הקורע רצועה צולבת קדמית מרגיש אחרת ומתפקד שונה נוכח העדר הרצועה.
כמעט כל האנשים לא יוכלו לבצע פעילות של שינויי כיוון חדים, קפיצה ונחיתה ללא צולבת תקינה.
אלו העוסקים במשחקי כדור כמובן יחוו קריסת הברך ללא הצולבת .
כל פעם שאדם עם קרע בצולבת קורס בפעילותו (בריחת ברך) הוא מוסיף נזק לברך שפעמים רבות לא יהיה בר טיפול לאחר מכן.
עד לפני עשור או שניים עדיין היו שחשבו כי בחלק מהאנשים הצעירים יש לטפל שמרנית ללא ניתוח לשחזור הרצועה, כיום אנו יודעים כי אנשים צעירים ופעילים גם שאינם ספורטאי משחקי כדור, בשלב מסוים יוסיפו נזק לברך נוכח תנועה עודפת במפרק הברך ובהעדר הצולבת שקרעו. בנוסף, אנשים פעילם אלו יחוו אי בטחון בברכם במצבים מסוימים.
לאור אלו, (למעט מקרים יוצאי דופן) לא מקובל היום לטפל באופן שמרני –(ללא ניתוח) בקרע צולבת קדמית באנשים צעירים .
באנשים בגיל הביניים ההחלטה על הטיפול באנשים עם קרע טראומטי של הצולבת הקדמית מורכבת יותר.
כאן נכנסים שיקולי הגיל, הפעילות הבסיסית, והפעילות אליה מעוניינים לחזור. בנוסף, נשקלים פגיעות נלוות, יכולת שיקום, ומצב הברך לפני הפגיעה הטריה.
אין גיל מאוחר מידי לשחזור הצולבת כאשר הסיבה לשחזור נכונה, מתאימה בדיוק לדרישת המטופל, פעילותו, ויכולתו. ככל שעולה הגיל ההחלטה מורכבת יותר ודורשת תאום ציפיות מדויק יותר .

תזמון ההתערבות הניתוחית – הטיפול הנכון ותזמונו תלויים בזמן האבחנה- מטופל אשר נפגע ונבדק ראשונית כחודש לאחר הפגיעה וביצע MRI  חודשיים לאחר הפגיעה, מאבד את אופציית הטיפול המידי המחויב בחלק מהמקרים.
למשל- תפירת קרע במניסקוס (המתרחש בזמן קרע הרצועה) נעשית באופן אופטימאלי קרוב לפגיעה וככל שמתרחקים ממנה הצלחת תיקון המניסקוס פוחתת.
בדיקת הברך על ידי אורתופד מומחה בברך, השלמת ההדמיה (MRI) מיד אחר הפגיעה תאפשר למנתח במידת הצורך התערבות נכונה בזמן מתאים, ותאפר להימנע מפספוס הזמן האידיאלי לטיפול הנדרש.
בדרך כלל אם ניתן ואין דחיפות לניתוח מוקדם לאחר ההדמיה, אנו מאפשרים לברך ל"הרגע" לאחר החבלה. בכך, הנפיחות פוחתת וטווחי הברך משתפרים. תהליך זה לרוב אורך כ5-6 שבועות ולכן כאשר אין דחיפות איננו מנתחים לפני כן.
כאשר יש צורך להתערב מוקדם אנו חורגים מכלל זה ולעיתים מבצעים ניתוח דחוף –(למשל תפירת המניסקוס) באופן מידיי ולאחר ההחלמה, חוזרים לניתוח השחזור, ובכך לא מסכנים את הברך בשחזור מוקדם מידיי. באופן זה, מתאפשר לתפור את המניסקוס בזמן אידיאלי ואת האפשרות לבדוק את התפירה כ 3 חודשים לאחר מכן בזמן השחזור. במקרים מועטים נתלשת הרצועה הצולבת ולא נקרעת במרכזה. במקרים אלו ניתן לבצע תיקון של הרצועה ללא שחזור  גם פעולה זו לא יכולה להתבצע באיחור האבחנה.

שיטת שחזור צולבת קדמית

לאורך השנים נוסו שיטות שונות לשחזר הצולבת הקדמית, היום מקובל לבצע שחזור אנטומי של הצולבת- כלומר לבנות רצועה מגיד ולהשתילה במיקום האנטומי של הצולבת שנקרעה.

במקרים מסוימים כשמבנה הברך מחייב זאת, או כשחוסר היציבות גדול מאוד, אנו מוסיפים ייצוב נוסף לשחזור האנטומי של הרצועה הצולבת.

שתלים לשחזור הצולבת

שתל עצמי -על מנת להכין רצועה לקראת השחזור  אנו נוטלים גיד מהברך – חלק מגיד הפיקה , גידי ה'המסטרינג' או ה'ארבע ראשי' ואיתו מכינים את השתל. לאחר הכנת השתל, משתילים את השתל בברך בניתוח ארתרוסקופיה.

לכל שתל יתרונות וחסרונות, השתל בשימוש הנרחב ביותר בעולם הינו הHAMSTRING-  . למצבים מסוימים אנו מעדיפים שתלים אחרים.

שתל מתורם ALLOGRAFT  זהו שתל מגיד של תורם מבנק רקמות שעבר תהליך הכנה, ניקוי ושימור המאפשר שמירתו בטמפרטורה נמוכה ושימוש לשחזור הצולבת. שתלים אלו טובים ככל שיהיו עוברים תהליך כימי המשנה חלק מהתכונות הביולוגיות של שתל עצמי, גם כאן שתלים אלו מתאימים לחלק מהמטופלים ולחלק פחות.

יתרונם של שתלי התורם הוא שאין צורך ליטול גיד מהמטופל.

הכנה לניתוח שיחזור רצועה צולבת קדמית

רוב המטופלים הינם צעירים ובריאים יחסית וההכנה הרפואית עבורם פשוטה- לרוב נדרשת ספירת דם ו ECG  בלבד לקראת הניתוח.

תאום הציפיות לפני הניתוח הוא מהותי וחשוב להבנת המהלך לאחר הניתוח – זמן השיקום הנדרש, ההגבלה המדורגת נוכח הניתוח והפעילות אותם ניתן יהיה לבצע על פי הזמן שחולף מיום הניתוח. יש להבין לפני כל ניתוח שלאחריו צפויה נפיחות ומידה של כאבים. אנו נעשה כל שביכולתנו שכאבים אלו יהיו מינימליים .

מהלך הניתוח לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית

הניתוח נמשך כשעה וחצי.

שלב ראשון – בניתוח נלקח שתל, וממנו נשזרת הרצועה המחליפה את הצולבת הקרועה בברך.

שלב שני – בשני קצוות הרצועה המשוחזרת, נתפרת לוחית קטנטנה עם מערכת הננעלת לעצם

הניתוח נעשה בצורה ארתרוסקופית – מבני הברך נסקרים לפני תחילת השחזור – במידה ויש צורך לתקן מניסקוס או סחוס פגום, יעשה הדבר לפני תחילת השחזור.
בשחזור נקדחות שתי תעלות,  האחת בעצם הירך והשניה בעצם השוק במיקום בו נאחזה הרצועה הקרועה. לאחר הכנת התעלות מועבר השתל, נמתח, ומקובע לעצם.

לרוב בסוף הניתוח מקובעת הברך במקבע ברך לכשבועיים עד שלושה.

שיקום אחר שחזור צולבת קדמית

קיימים פרוטוקלים רבים לשיקום לאחר צולבת קדמית, רובם דומים מאוד עם וריאציות קטנות

העקרונות המנחים את השיקום וקצב ההתקדמות בו:

• סוג הפגיעה
• האם קיימת פגיעה קיימת נלווית
• האם נעשתה פעולה נוספת בניתוח –(כתפירת מניסקוס)

תהליך השיקום הביולוגי -יש להבין כי שחזור השתל במקום הצולבת הקדמית הינו תחילת התהליך הביולוגי שעובר השתל בברך- אל השתל יחדרו בהדרגה כלי דם, אלו יאפשרו ביסוס וחיזוק השתל והדבקת אחיזתו בעצם. תהליך זה ביולוגי ולא ניתן לזרזו משמעותית.

במקביל נעשה תהליך השיקום הפיזי– החזרת טווחי הברך, שיפור שליטה, חיזוקים, מהירות תגובה וסבילות לפעילות ממושכת – תהליך זה מושפע יותר מהזמן המושקע כל יום בשיקום.

היות ואנו זקוקים לשני תהליכים אלו לחזור לתפקוד מלא בברך לא ניתן לקצר משמעותית את משך השיקום.
ניתן לבדוק האם כוח ומהירות השרירים תקין וזהה לרגל הנגדית- לא ניתן לדעת מתי מגיע התהליך הביולגי לאופטימום.
מסיבה זו נעשה משנה זהירות למועד החזרה לפעילות מלאה על מנת לא להסתכן בקרע חוזר.

אחוזי הצלחה גבוהים לאחר שחזור ACL

ניתוחים אלו מוצלחים לפחות ב80 אחוזים לעוסקים במשחקי כדור, באלו שאינם בספורט מקצועי מסוג זה אחוזי ההצלחה גבוהים יותר נוכח פחות עומס על הברך עם הרצועה המשוחזרת.

אנו עוקבים אחר התקדמות תהליך השיקום ובמידת הצורך משנים את קצבו בכדי שיתאים למטופל באופן אישי.

מהות הניתוח לשחזור הצולבת הקדמית, הוא לבצע פעילות באופן בטוח ומלא באדם אשר ללא שחזור לא היה מצליח לבצע פעילות זו.